Formulaire d'inscription

Formulaire de demande d'un identifiant et d'un mot de passe pour accéder à la partie réservée aux usagers
des ports gérés par la CCIMBO de Quimper Cornouaille.

(Les champs suivis de * sont obligatoires.)

Nom de l'usager * :
Prénom * :
Adresse * :
CP *:
Ville *:
Téléphone *:
Fax :
E-mail *:
Type d'usager * Acheteur Vendeur
Date d'agrément : (format jj/mm/aaaa)
Code interne CCI :
N° Immatriculation pour les navires :
   
Remarques :
   
Remarque : la CCIMBO de Quimper vous donnera un premier mot de passe que vous pourrez modifier à votre convenance.